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*Telefonnummer:

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*Schilderung des Schadenfalls:

Skizze oder Foto:

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*Wen halten Sie an diesem Schadenereignis für schuldtragend?:

Eigenverschulden
Fremdverschulden
Kein Verschulden/Unbekannt

Ist der Verursacher in ihrem Betrieb beschäftigt?:

Ja
Nein

Wurde der Vorfall polizeilich aufgenommen?:

Ja
Nein

Falls Ja, welche Polizeidienststelle, Geschäftszahl?:

Schäden an Fremdfahrzeugen

Wurden bei dem Vorfall Fahrzeuge beschädigt?:

Ja
Nein

Anzahl der beschädigten Fahrzeuge:

Name Fahrzeughalter:

Adresse Fahrzeughalter:

Marke, Typ:

Behördliches Kennzeichen:

Welche Teile des Fahrzeugs wurden beschädigt?:

Ungefähre Schadenhöhe in €:

Sonstiger Sachschaden

Ist ein sonstiger Sachschaden entstanden?:

Ja
Nein

*Name Eigentümer:

*Adresse Eigentümer:

Was wurde beschädigt?:

Ungefähre Schadenhöhe in € (Eigentümer):

Verletzte oder getötete Personen

Wurde bei dem Vorfall Personen verletzt oder getötet:

Ja
Nein

Name der zu Schaden gekommenen Person:

Adresse der zu Schaden gekommenen Person:

Wen halten Sie an diesem Schadenereignis für schuldtragend?:

leicht
schwer

Ort/Datum/Unterschriften

*Ort:

*Datum des Versicherungsfalls:

>>Unterschriften Vorlage Download

*Unterschrift Scan:

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